Kulak ve buruna kaçan yabancı cisimler nasıl çıkartılmalıdır

Bu yazı klinisyenlere dış kulak yolu ve burun pasajında yabancı cisim olan hastalarda etkili tekniklerle bu durumlara nasıl müdahale etmeleri gerektiğini göstermek için düzenlendi.

Endikasyonlar: 

Dış kulak yolunda veya burunda yabancı cisim olan hastalara sıkça rastlanmaktadır. Bir çok örnekte bu hastalar meraklı çocuklar ya da mental durumu yeterli olmayan erişkinlerdir. Bu yabancı cisimler hastalarda ciddi rahatsızlık yapmasının yanında nadiren de olsa acil durumlar gelişebileceğinden hızlı bir şekilde çıkarılmalıdır. Mıknatıs ve pil gibi bazı yabancı cisimler geniş ve kalıcı hasarlara yol açabilir. Pillere bağlı hasar saatler içinde gelişebilir ve bu yüzden en kısa sürede çıkarılmaları gerekir.

Kontraendikasyonlar:

Bazı çıkarma teknikleri spesifik yabancı cisimler için tehlikeli olabilir. İrigasyon (lavaj - yıkama) için kullanılan sıvılar ek problemlere yol açacaksa bu müdahale yapılmamalıdır. Örneğin fasulye gibi yabacı cisimler su ile temasta şişebilir. Pil ve mıknatıslar su ile reaksiyona geçerek daha fazla doku hasarına neden olabilir. Ek olarak kulak zarında delik olması durumunda irigasyon/yıkama yapılmaz. Tutucu forsepsler dış kulak kanalından böcek gibi yabancı cisimlerin çıkarılması için kullanılabilir. Böceğin dış kulak kanalından çıkarılmadan önce bastırılarak küçültülmesini sağlar. Forseps böcek etrafında tam kapatılırsa parçalanmaya sebep olur ve bu durum bütün olarak çıkarılmasına engel olur. Eğer yabancı cisim kulak kanalını tamamen tıkarsa ciddi ağrıya sebep olabilir ve cismin hastanın uyanıkken çıkarılması zor olabilir. Ayrıca hasta uyanıkken hareket edebileceği için ciltte zedelenmeye ve kanamaya neden olur. Bu hastalarda işlem zor olabilir. Bu yüzden dış kulak kanalında sıkışmış yabancı cisimlere genel anestezi altında işlem yapılmalıdır. Acil servislerde uygulanan sedasyonun ve sakinleştirici ilaçlar, sıkışmış yabancı cisimleri çıkarmak için yeterli olmayacaktır.

Hazırlık:

Hasta ve yakınına tüm müdahaleyi açıklamak gerekir. Çocuklarda immobilizasyon mümkün olmadığı için sabitleyici tahta kullanılabilir. Hastaların sabitlenmesi, başarılı bir şekilde yabancı cismin çıkarılmasını ve ameliyathanede müdahaleye gerek olmamasını sağlar.

Burundan yabancı cisimlerin çıkarılması öncesinde topikal dekonjestan (0.05% oxymetazoline) ve anestezik ajan (4% lidocaine) karışımı damla işlemden 3-5 dakika öncesi uygulanır. Bu alt konkanın dekonjeste edilmesini sağlar. 3-5 dakika bekledikten sonra tekrar bu karışımdan uygulanır. İkinci uygulama orta konkayı dekonjeste eder. Bu aşamalardan sonra yabancı cisim daha görünür hale gelecek, bize uygulama için daha geniş bir saha açacak ve hasta için daha rahat bir uygulama sağlanmış olacaktır.

İşlem-Donanım:

Kulak veya burundan cismin çıkarılması için kullanılacak teknik, cismin yapısına göre değişir. Bu nedenle bir çok teknik üzerinde uzman olmak gerekir. Objenin ve çevre anatomik yapıların uygun aydınlatma ile görüntülenmesi önemlidir. Başarılı sonuç için hastanın (özellikle çocukların) sabitlenmesi önemlidir. İşleme başlamadan önce tüm boyutlarda, uygun enstrümanlar hazır bulunmalıdır. Kulaktan yabancı cisimlerin çıkarılması için her boyutta kulak spekulumu, otoskop, alligatör forseps, aspiratör, buşon küreti, sağ açılı hook bulunmalıdır. Eğer uygunsa cerrahi mikroskop kullanılması daha uygun olur. İrigasyon hastada rahatsızlığa sebep olsa da genellikle başarılı sonuçlanır.

Burundan yabancı cismin çıkarılması için kafa lambası, nasal spekulum veya otoskop gereklidir. Ayrıca tobey yada bayonet forseps, küret, sağ açılı hook, değişik boyutlarda aspiratör gerekli olabilir.

Yabacı cisimler tutulabilen ve tutulamayan objeler olarak ikiye ayrılır. Bir parça kağıt gibi tutulabilen objeler dış kulak yolundan ve burundan kavrayıcı forsepsler yardımı ile kolayca çıkarılabilir.

Kulakta alligatör forsepsler uygunken burunda Tobey forseps gibi daha geniş cihazlar kullanılır.

Tutulamayan cisimler belirgin köşeleri olmayan yuvarlak cisimlerdir. Sağ açılı hook burun ve kulaktan yuvarlak cisimlerin çıkarılması için kullanılabilir. Hook yabancı cismin arkasına geçerek kulak veya burundan çıkarılır. Aynı teknik buşon küreti ve diğer küretlerle de yabancı cisim çıkarılırken kullanılabilir. Yuvarlak cisimler ayrıca aspirasyon yöntemi ile de çıkarılabilir. Direkt görüntüleme altında cismin ileriye gitmesini engellemek için aspiraörün deliği kapatılmadan aspiratörün ucu ile cisme dokunulur. Daha sonra aspiratörün deliği kapatılarak yabancı cisim çıkarılır.

Dış kulak kanalında objelerin çıkarılması için irigasyon da kullanılan bir yöntemdir. Hasta oturur pozisyonda olmalı, kulak kanalı altına bir kap konulmalı ve vücut sıcaklığında su sertçe dış kulak kanalına uygulanır ve yabancı cisim ve su basınçla kaba boşalır.

Komplikasyonlar:

Dış kulak kanalında bulunan yabancı cisimler kulak ağrısı, enfeksiyon, akıntı ve iletim tipi işitme kaybına neden olabilir. Yabancı cismin çıkarılması sırasında dış kulak kanalında abrazyon, kanama , kulak zarında delinme/perforasyon, nadiren de olsa kulak kemikçiklerinde ayrılmaya bağlı işitme kaybı ve baş dönmesi izlenebilir.

Burunda yabancı cisim uzun süre kalırsa sinüzite neden olabilir. Eğer obje pil veya mıknatıs ise kalıcı doku yıkımına neden olabilir. Burundan yabancı cisim çıkarılmasında en çok izlenen komplikasyon minör kanamadır.

Özet:

Dış kulak kanalı veya burundan yabancı cismin başarılı bir şekilde çıkarılması yabancı cismin boyutuna, yapısına, objenin kalış süresine, hastanın anatomisine, enfeksiyon varlığına, daha önce müdahale edilip edilememesine bağlı olarak değişir.

Uygun ekipmanlar ve uygun aydınlatma ile hastada yabancı cismin çıkarılmasının başarı ihtimali artar. Yabancı cismin çıkarılması sırasında teknik destek için gerektiğinde KBB uzmanında yardım almak gerekir.


Kaynak:  New England Journal of Medicine, 2016; 374:e7, February 18 2016 (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm1207469)